Umierame najmä v nemocniciach

15.01.2016

Čo je pre nás dobré umieranie?

Slová umieranie a smrť v nás zvyčajne vyvolávajú smútok a zúfalstvo. Často si nechceme priznať vlastnú smrteľnosť a hovoriť o tom, že sa blíži koniec. V Česku každoročne zomiera okolo 105 000 ľudí, pričom takmer k 60 percentám úmrtí dochádza priamo na lôžkach nemocníc. Pre porovnanie, na Slovensku počet úmrtí prekračuje ročne 50-tisíc.  Bolestivého umierania sa niektorí pacienti boja viac ako smrti samotnej. Aby umieranie nebolelo, tomu pomáha takzvaná paliatívna starostlivosť, ktorá sa poskytuje pacientom v poslednom štádiu života. Viac o tom, čo pre človeka znamená „dobrá“ a dôstojná smrť a ako čo najviac uľahčiť záverečné chvíle zomierajúcemu, hovorí MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., onkológ a paliatívny lekár Masyrykovho onkologického ústavu v Brne.

Fakty sú neúprosné. Umierame najmä v nemocniciach
Smrť je pre mnohých Slovákov tabu. Akoby sme nechceli mať na očiach starších, chorých, zomierajúcich... Odchádzanie sa odohráva za múrmi nemocníc a ústavov, kde síce s nimi súcitíme, ale nemusíme sa prizerať ako zomierajú. Nemocnica ako prednostné miesto umierania súvisí podľa MUDr. Ondřeja Slámu s niekoľkými faktormi. „Rozvoj biomedicíny, možnosť niektoré choroby vyliečiť, iné významne spomaliť a pomocou prístrojov nahradiť zlyhávajúce orgány, vedie k rastúcim očakávaniam verejnosti od medicíny a súčasne k radikálnej premene vo vnímaní umierania a smrti. Smrť je vnímaná ako určité zlyhanie medicíny: Pacient zomrel, pretože nebol dostatočne včas alebo dostatočne intenzívne liečený.“

Mnohé rodiny chcú mať pocit, že urobili všetko pre svojho zomierajúceho príbuzného, až do samého konca, a nemocnica im príde ako dobré riešenie v ťažkej situácii. Nie sú však zvyknuté pozerať sa na umierajúceho a nezvládajú ho mať doma. Keď sú však svedkom dobrej starostlivosti, vidia, že ich blízky netrpí neznesiteľnou bolesťou či desivou úzkosťou, že síce odchádza na druhý svet, ale dôstojne, sami si odnesú skúsenosť, že smrť a umieranie nemusia byť hrozné, bolestivé a osamotené.

Profesionáli pomôžu, ale zázraky na počkanie nerobia
Ako ďalej lekár spresňuje, takéto „nastavenie“ vedie u mnohých pacientov alebo ich rodín k pochopiteľnej reakcii. „Keď sa stav pacienta zhorší, je vždy lepšie ho zaviesť do nemocnice, kde sú na to profesionáli, aby sme doma niečo nezanedbali alebo pacienta nepripravili o nejakú šancu na zlepšenie“. Tento postoj je v Česku i na Slovensku pomerne rozšírený. Pochopenie, že sú situácie, kedy akútna zdravotná starostlivosť v nemocnici pacientovi skutočne „nemá čo navyše ponúknuť“ oproti dobre zorganizovanej domácej paliatívnej starostlivosti, sa ešte len pomaly presadzuje v mysliach laickej verejnosti, ale aj zdravotníkov.

„A sme pri ďalšom dôvode, prečo väčšina pacientov v závere života nakoniec končí v akútnej starostlivosti lekárov v nemocnici. V Česku zatiaľ nie je všeobecne dostupný systém domácej paliatívnej starostlivosti, ktorá by zabezpečila skutočne trvalo dostupnú (7/7, 24/24), kvalifikovanú ošetrovateľskú i lekársku starostlivosť a pomoc pre pacientov a ich ošetrujúce rodiny,“ tvrdí MUDr. Ondřej Sláma. Pacienti väčšinou majú svojho praktického lekára, ktorý by mohol dochádzať k nim domov a zabezpečovať tak domácu starostlivosť (home care).

Problémom je, že súčasný zdravotnícky systém nie je schopný reagovať na spravidla zhoršujúci sa zdravotný stav chorých v závere ich života. „Predovšetkým zhoršenie stavu v nočných hodinách a cez víkend väčšinou znamená, že rodina volá rýchlu zdravotnú pomoc a pacient končí v nemocnici. V tomto roku v Česku beží pilotný projekt Českej spoločnosti paliatívnej medicíny a Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ktorý testuje model tzv. Mobilnej špecializovanej paliatívnej starostlivosti. Teda je to spôsob, ako pacientom umožniť prežiť záver života doma a pritom využívať možnosti paliatívnej medicíny 21. storočia. Dúfame, že sa tento model v blízkej budúcnosti stane súčasťou zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia,“ spresňuje lekár.

mudr-ondrej-slama_zdroj_sjezd.mladez.evangnet
MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.
Je zástupcom prednostu Kliniky komplexnej onkologickej starostlivosti, ktorá je súčasťou brnenského Masarykovho onkologického ústavu. Tam tiež pôsobí ako vedúci lekár ambulancie podpornej a paliatívnej onkológie. Je členom výboru a vedeckým sekretárom Českej spoločnosti paliatívnej medicíny a členom Českej onkologickej spoločnosti ČLS JEP, Spoločnosti pre štúdium a liečby bolesti ČLS, aj rôznych medzinárodných asociácií, ktoré sa venujú hospicovej a paliatívnej starostlivosti. Fotografia zdroj: sjezd.mladez.evangnet.cz
Náhle úmrtie v rodine mnohých zaskočí
Proces umierania je u každého odlišný, vo všeobecnosti sa však rozdeľuje do troch fáz:  pre finem (obdobie, keď človek trpí vážnou, nevyliečiteľnou chorobou), in finem (konečné terminálne obdobie), post finem (obdobie po smrti). Z hľadiska klinického treba podľa MUDr. Slámu rozlišovať niekoľko scenárov umierania. „Časť úmrtí má charakter tzv. náhlej smrti. Pacient zo stavu plného zdravia náhle, v priebehu pár hodín, aj napriek intenzívnej liečbe, umiera. Najčastejšími príčinami bývajú srdcové a mozgové príhody i masívna pľúcna embólia. Takto nastáva asi 10 – 20 percent úmrtí. Väčšina z nich ale nastáva v dôsledku progresie alebo komplikácie nejakej dlhodobej (chronickej) postupujúcej choroby, napríklad chronického srdcového zlyhania, chronického ochorenia pľúc, cukrovky, cievnych ochorení mozgu alebo nádorov.“

Pri znalosti obvyklého klinického priebehu týchto ochorení, sú lekári schopní popísať, ako sa bude ochorenie vyvíjať, ako veľmi bude pacienta obmedzovať, aké symptómy mu bude pôsobiť, s akými komplikáciami a rizikami je spojené. Inak povedané, sú schopní popísať štruktúru a celkový objem potrieb zdravotnej a sociálnej starostlivosti, čiže koľko a akých zdravotníckych služieb títo pacienti potrebujú. Pri množstve týchto ochorení možno celkom spoľahlivo klinicky rozpoznať, že pacient vstúpil do záverečnej, teda terminálnej fázy choroby.

Životné priority v posledných chvíľach
V danom okamihu je možné dokonca rámcovo odhadnúť predpokladanú prognózu dĺžky zostávajúceho života pacienta. „Samozrejme nie s „vešteckou“ presnosťou na hodinu a deň, ale prognózu rámcovú. Takýto pacient má pred sebou rádovo: „dni života“, „týždne života“, prípadne „niekoľko málo mesiacov“... To je veľmi dôležité pre plánovanie a organizáciu zdravotnej starostlivosti na úrovni zdravotníckeho zariadenia, príslušného regiónu, ale aj celého štátu. Súčasne je to ale veľmi dôležité pre plánovanie osobné. Ak ako pacient viem, aké mám ochorenie, akú predpokladanú prognózu, môžem s touto informáciou pracovať, zaradiť ju do svojho „životného rozvrhu“. Pri svojom premýšľaní o živote s chorobou môžem zohľadniť svoje preferencie a priority,“ dodáva Ondřej  MUDr. Sláma.

Vtedy sa možno viac ako inokedy zamýšľame nad tým, čo je v živote dôležité, čo dáva zmysel a čo naopak nie. Toto je podľa slov lekára východiskom tzv. skôr vyslovených želaní pacienta. Nimi pacient vopred usmerňuje rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorú si nepraje a ktorá mu nedáva zmysel. Tento myšlienkový model je pomerne rozšírený napríklad v USA či v západnej Európe. „V Česku s ním lekári a pacienti  pracujú zatiaľ skôr výnimočne. Mnoho chorých je v závere života prijímaných do prostredia intenzívnej starostlivosti a je k nim pristupované nie ako k terminálne chorým, ale ako ku kriticky chorým. Pri bližšom pohľade tento súčasný model starostlivosti ani pacientom ani lekárom „nedáva zmysel“. Je dôsledkom absencie otvorenej komunikácie medzi pacientom a lekárom o prognóze závažného ochorenia a plánu paliatívnej starostlivosti,“ objasňuje lekár.

Čo je dobrá smrť? Chceme zomrieť dôstojne
Zomierať doma v blízkosti príbuzných alebo v sterilnom nemocničnom prostredí, túto otázku riešia mnohí. Kým tá prvá predpokladá ľahší odchod z materiálneho sveta, druhá môže byť pre chorého, ktorý je ešte schopný vnímať chvíle pred smrťou, útrpným momentom. Život je však v tomto smere nevyspytateľný. „Umieranie a smrť sú výsostne osobnou bytostnou skúsenosťou a udalosťou. Sú súčasťou života, ukončením ľudského príbehu. Či bude koniec „dobrý“, závisí len čiastočne na kvalite starostlivosti a oveľa viac na onom „príbehu“. Veľká časť ľudí má určite predstavu dobrej smrti spojenú s predstavou náhleho úmrtia, teda rýchlo, bezbolestne a hlavne bez predchádzajúceho dlhého stonania a odkázanosti na cudziu pomoc,“ tvrdí lekár. Väčšina pacientov ale dnes zomiera podľa iného scenára – postupne sa u nich zhoršuje jedna či viac chronických chorôb, pričom smrti často predchádza niekoľkomesačné či niekoľkoročné obdobie slabnutia, chradnutia a narastajúcej závislosti na cudzej pomoci.

„Z mojej vlastnej klinickej skúsenosti, ale aj výskumov, ktoré boli na túto tému vykonané vyplýva, že pre pacientov je v tejto fáze dôležité, aby netrpeli bolesťou a ďalšími nepríjemnými telesnými prejavmi, napríklad dýchavičnosťou či nevoľnosťami. Aby sa pristupovalo s rešpektom k ich jedinečnosti a svojbytnosti, aby mohli zostať v kontakte so svojimi blízkymi a aby dosiahli zmierenie a vnútorný pokoj vo vzťahu k sebe, k svojmu životnému príbehu, v medziľudských vzťahoch či širšom celku (napríklad pri viere v Boha).“

Smutná realita v nemocniciach
Na čo teda spravidla človek myslí v posledných chvíľach svojho života na lôžku v nemocnici? Jeho myšlienky sú zvyčajne v tej chvíli spojené s rodinou a otázkami, čo s ním bude ďalej. „Je smutnou realitou, že v nemocniciach lekári s pacientmi o tom, že umierajú, zrozumiteľne nekomunikujú. Informácia je často zahmlená, neraz je im dávaná úplne falošná nádej na zlepšenie stavu. Pacientom tak zostáva situácia často do poslednej chvíle nezrozumiteľná. To, že ochorenie bezprostredne smeruje k smrti, sa pacient nedozvedá vôbec. Alebo mu je to povedané, a súčasne sú mu nasadzované vyššie dávky sedatívnych liekov (lekárom „dobre mienených“ k tomu, aby sa pacient nemusel trápiť nad svojou tragickou situáciou). Väčšina pacientov v chorobe zomiera pod vplyvom tlmivých liekov,“ konštatuje  MUDr. Ondřej Sláma. Oveľa jasnejšie a autentickejšie je táto situácia preberaná a prežívaná v hospicoch a pri umieraní v domácom prostredí.

Zaujíma nás, či je možné niečo zlepšiť v starostlivosti o umierajúcich pacientov v nemocniciach. Čo zariadenie, to iná starostlivosť, je to prípad od prípadu. „Sú nemocničné liečebne, kde sa skutočne úprimne snažia aplikovať zásady dobrej paliatívnej starostlivosti. S pacientmi otvorene a podporne komunikujú, vytvárajú podmienky pre ich blízkych, aby sa mohli pri ich lôžku čo najviac zdržiavať, dobre liečia bolesť atď. Sú však aj zariadenia, kde panuje presvedčenie, že „paliatívna starostlivosť je predovšetkým o tom, aby pacient dlho netrpel“ a podávajú mu veľké dávky morfínu, diazepamu či plegomazinu. Existujú tiež nemocnice, kde panuje presvedčenie, že umierať by sa malo na JIS (jednotka intenzívnej starostlivosti) a ARO (anesteziologicko-resustitačné oddelenie) a väčšinu pacientov na tieto oddelenia
v posledných dňoch ich života prekladajú,“ uzatvára onkológ.
 
Okrem úrovne lekárov veľa závisí aj na osobných a líderských kvalitách staničných a vrchných sestier na oddeleniach. O tom, aká bude kultúra starostlivosti o pacientov v závere života, určujú do značnej miery práve ony. Zahraničné skúsenosti ukazujú, že úroveň paliatívnej starostlivosti v nemocniciach môžu významne zlepšiť konziliárne tímy paliatívnej starostlivosti, ktoré ošetrujúcim lekárom a sestrám na oddeleniach poradia a pomôžu, ako túto starostlivosť poskytovať dobre.  

Pripravila Zuzana Voštenáková © Slovenské pohrebníctvo
publikované vo vydaní SP III. 2015

 
  Ostatné články
Kolobeh života - občianske združenie
Odchod sa stáva izolovaným procesom
Sprevádzanie do smrti
Smrť je zbytočne tabuizovaná
Zvyklosti v gréckokatolíckej cirkvi
 
  Záhadné schránky na cintorínoch
Syndróm zlomeného srdca
Rusínske rituály pochovávania
Ako žiť po strate blízkeho
Rómovia na Slovensku
 
Späť na tému Tvárou v tvár smútku
Podporte náš článok
Uživateľská zóna

Dnes je: 22.09.2019

Meniny má: Móric

Mapa členov - sidebar
Inzercia
31.07.2019

Pohrebné vozidlo Mercedes

Zobraziť viac >
19.06.2019

Miesto pre vašu inzerciu

Zobraziť viac >

Straty a nálezy

Výsledky ankiet

Ak sa rozhodnete niektorý výsledok našej ankety použiť na svojich stránkach, uveďťe zdroj a link na náš web.

Zobraziť výsledky predchádzajúcich ankiet

Členovia sapaks

Predstavujeme Vám členov SAPaKS. Nachádzajú sa tu iba členovia, ktorí prejavili záujem o svoju prezentáciu.

Pozrite si všetkých členov.